دكتر مسيح بهار – متخصص ژنتيك و ميكروبشناس
نوشته زير يك تفسير بر اساس يافته هاي شگفت انگيز اپيدميولوژي ملكولي روي ويروس COVID-19در روزهاي اخير است.
يكي از اقدامات های سلامت در كشورهاي پيشرفته كه ويروس كورونا در آنها ديده ميشود بررسی ژنومی اين ويروس ها در بيماران مختلف است. بازگشايی كد ژنتيكی ويروسهايی كه از افراد مختلف در مكانهای مختلف جدا ميشود مانند يك جزوه به ما اطلاعات ارزشمندي ميدهد. (1)در ايالات متحده، بازگشايي كد ژنتيكی ويروسهايی كه از بيمار شناسايی شده اول و دوم يعني فرد WA1و فرد WA2صورت گرفته، اطلاعات بسيار جالبي به دست داده است. به گفته دكتر ترور بدفورد(2) براساس محاسبات آزمايشگاه ايشان تفاوت كد اين دو ويروس - كه از يك تبار بوده اند- آنقدر متفاوت است كه با اطمينان قابل قبولی مي توان گفت بين موارد اول و دوم كه ٢٠ كيلومتر با هم فاصله داشته اند، به طور متوسط ٥٧٠نفر مبتلای بي علامت وجود داشته است. حال چه شده كه اين افراد، آنهم در سيستم سلامت هوشيارشده آمريكا شناسايی نشده اند؟ جواب ميتواند كاهش بيماريزايی ويروس COVID19 باشد. اين به آن معني است كه تعداد مبتلايان اين ويروس بسيار بيشتر از تخمينهاي اوليه است ولي درعين حال خطرناكي و كشندگي عفونت اين ويروس به مراتب كمتر از تخمين هاي اوليه خواهد بود.
تا اينجا اين موارد ذكرشده نتيجه محاسبات رياضی بر اساس فرضيه هاي علمي بود و شواهد تجري نداشتند. اما سه روز پيش يافته هاي تجربي اين فرضيه را تا حدودي تأييد كردند: سه شنبه گذشته دانشمندان چيني اعلام نمودند كه دراپيدمي اخير، دو تيپ مختلف از ويروس COVID-19در شهر ووهان (مركز استان هوبي) ديده شده كه عفونت يك تيپ شديدتر و كشنده تر (تيپ L) و عفونت تيپ ديگر (تيپ S) خفيفتر و ملايمتر است (3). تيپ Lكه تيپ قديمي تراست نسبت (٧٠:٣٠)در ابتدا شايعتر بوده، ولي تيپ Sكم كم بيشتر شده است.
اين تغيير كاهش شيوع تيپ Lويروس، احتمالاً به علت قرنطينه شدن و جداشدن بيماران شديد از جامعه (خانه نشين شدن يا بيمارستاني شدن) تحت فشار انتخابي)selective pressure)رخ داده است. بنابراين گويا هرچه زمان ميگذرد وهرچه از شهر ووهان دور ميشويم درصد موارد ملايم بيشتر ميشود (شكل2).
اين يافته ها علاوه بر سرنخ هاي مهم احتمالاً تعدادي از پرسشهاي بي پاسخ را جواب ميدهند:
·آيا آمار انتقال و كشندگي ويروس دقيق است؟
تا به حال كلية آمارها بدون در نظر گرفته شدن تيپ هاي مختلف و به صورت درهم داده شده اند. بنابراين احتمالاً در آينده نزديك شاهد خواهيم بود كه اين بيماري به مراتب مسري تر از تصور ما و به مراتب ملايم ترو كم خطرتر از فرض هاي اوليه ما است.
·چرا درصد مهمي از موارد بستري كادر درماني اند؟
احتمالاً به همين دليل است كه كادر پزشكي بيشتر مبتلا به نوع شديد ميشوند. در گزارشها حدود %٣٠ازافراد بستري بيمارستان از كادر درماني بوده اند .( 4,5 ) ميتوان چنين حدس زد كه چون بيماراني كه تيپ Lدارند بيشتر دچار اپيزودهاي بحراني ميشوند و همچنين بيشتر به بيمارستان مراجعه مي كنند، پس تيپ Lبيشتر در بيمارستانها ديده ميشود.
·چرا درصد مرگ ومير با دور شدن ما از ووهان (اپيسنتر)كاهش مي يابد؟
زيرا افرادي كه به نوع ملايم Sمبتلا شده اند توانسته اند مسافرت كنند و ويروس را به مناطق ديگر ببرند. اينكاملاً منطبق با يافته هاي اپيدميولوژيك مرگ ومير ويروس كورونا است. اما اين يافته ها چه بودند؟ دربررسي هاي اوليه در شهر ووهان در هفته هاي اول ژانويه ٢٠٢٠مرگ ومير تا %١٥گزارش شد. البته كه ascertainment biasيا به بيان ديگر، عدم مراجعه موارد ملايم از دلايل اين عدد بالا بوده است. اما حتي در گزارشهاي استاندارد بعدي اين عدد حدود %٤ گزارش شد. اما جالب توجه است كه در يك مطالعه در استان ژِجيانگ علائم به مراتب ملايم تر و مرگ ومير صفر گزارش شد .(6) شكل ٣نرخ مرگ ومير اين ويروس را بر اساس جغرافی نشان مي دهد. كاهش اين مرگ ومير احتمالاً به علت بيشتر شدن موارد نوع Sاست.
آيا افراد بي علامت ناقل اند؟ آيا بايد از آنها ترسيد؟
به ترتيب بله، خير. افرادي كه ناقلين بي علامت خوانده شده اند درواقع مبتلايان به انواع خفيف تر بوده اند كه در ايشان علامت ديده نشده و در افراد بعدي مشاهده شده است. اين دقيقاً سناريويي است كه دكتر بدفورد در مورد بيماران WA1و WA2مطرح مي نمايد. در صورتيكه جزو افراد در خطر (high risk)نباشيم،ترس ضرورتي ندارد.
آيا گرفتن ويروس ملايم در مقابل گرفتن ويروس شديد ما را ايمن ميكند؟
پاسخ قطعي به اين پرسش بدون يافته هاي تجربي ميسر نيست. اما با توجه به اينكه دو جهشي كه نوع Lو Sرا
از هم متمايز مي كنند از نوع same sense (هم معنی به معني روي پروتئين بي اثر)، ميتوان گفت كه اين
دو تيپ تفاوت آنتي ژني ايجاد نمي كنند و به بيان ديگر cross-reactميكنند يعني ايمني شان به همديگر
نيز پوشش ميدهد. لذا ميتوان گفت گرفتن نوع ملايم احتمال زياد مارا در مقابل نوع شديد ايمن ميكند.
مي توان حدس زد كه علت كشنده نبودن مورد در ايران با مواجه شدن زياد كادر درمان اين است كه احتمالا در روزهاي قبل اين افراد با ابتلا به انواع خفيف ايمن شده اند.
آيا اين يافته ها روش درست مديريت اين بحران همه گيري را تغيير مي دهد؟
تا حدودي بله. در صورت صحت اين يافته ها شايد بهترين راه مهار همه گيري، آموزش علائم شكل ملايم، شكل شديد و بحراني به مردم است تا موارد شديد با دوريگزيني((8) (social distancingداوطلبانه، خانه نشين شده و موارد بحراني به مراكز درماني مراجعه كنند و در آنجا بستري و نگهداري شوند. در اين ميان، نيازي به پرهيز از زندگي روزمره به شكل افراطي نيست. بلكه با چرخيدن طبيعي تيپ هاي ملايم ويروس در جامعه در مرور زمان ايمني به هردو تيپ ويروس ايجاد شود.تمامي اين گفته ها پيش بيني شده بود. اما نكته جديد در اين نوشته، سنتز و مطرح شدن شواهد تجربي. من متوجه هستم كه اين يادداشت پيشنهادي حاوي نتايج زيادي بر اساس يافته هاي محدود است. ولي در شرايط بحراني فعلي شايد ولي در شرايط بحراني فعلي شايد وزندهي به فرضيات مقرون به واقعيت، ارزش توجه داشته باشد. همچنين تيپ بندي Sو Lيك طبقه بندي تجربي و جديد است. امكان دارد در آينده با بررسي هاي بيشتر با تيپ هاي جديدتري آشنا شويم.
منابع:
1. Phylodynamic Analysis | 129 genomes | 24 Feb 2020 [Internet]. Virological.
2020 [cited 2020 Mar 5]. Available from: http://virological.org/t/phylodynamicanalysis-129-genomes-24-feb-2020/356
2. Bedford T. Cryptic transmission of novel coronavirus revealed by genomic
epidemiology [Internet]. 2020 [cited 2020 Mar 5]. Available from:
https://bedford.io/blog/ncov-cryptic-transmission/
3. Tang X, Wu C, Li X, Song Y, Yao X, Wu X, et al. On the origin and continuing
evolution of SARS-CoV-2. Natl Sci Rev [Internet]. [cited 2020 Mar 5]; Available
from: https://academic.oup.com/nsr/advancearticle/doi/10.1093/nsr/nwaa036/5775463
4. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics of
138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in
Wuhan, China. JAMA [Internet]. 2020 Feb 7 [cited 2020 Feb 29]; Available from:
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044
5. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and
clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in
Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Lond Engl. 2020 Feb 15;395(10223):507–13.
6. Xu X-W, Wu X-X, Jiang X-G, Xu K-J, Ying L-J, Ma C-L, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ [Internet]. 2020 Feb 19 [cited 2020 Feb 29];368. Available from: https://www.bmj.com/content/368/bmj.m606
7. China: novel coronavirus fatality rate by region 2020 [Internet]. Statista.
[cited 2020 Mar 5]. Available from: https://www.statista.com/statistics/1094999/china-wuhan-coronavirus-covid-19-
fatality-rate-region/
8. CDC, CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. Centers for
Disease Control and Prevention. 2020 [cited 2020 Mar 5]. Available from:
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/risk-assessment.html
